作者：馬曉華
當一種藥物肩負著人類戰(zhàn)勝癌癥的使命，它無疑會成為企業(yè)、資本甚至整個社會趨之若鶩的產品。
當前的明星藥物PD-1/PD-L1就是這樣一種被寄予厚望的產品。資本和個人不惜為此投入巨額資金，不僅因為這個藥物是晚期腫瘤的“救命稻草”，更因為它背后隱藏的巨大市場。
但是，這場轟轟烈烈甚至被認為可以改變某些人命運的藥物，真有如此神奇嗎？它的臨床效果到底如何？
“從科學意義上看，PD-1/PD-L1的發(fā)現(xiàn)具有重要的生物學理論價值。但是，這個偉大的發(fā)現(xiàn)，目前似乎還沒有充分轉化成延長癌癥病人生命的巨大效果。” 香港中文大學流行病學教授、流行病學系主任、英國皇家公共衛(wèi)生學院院士唐金陵對記者表示。
唐金陵建議，癌癥患者不要把諾貝爾生理學或醫(yī)學獎和相關的藥物等同起來。PD-1/PD-L1抑制劑雖然已經是癌癥治療史上的重要突破，但目前看還遠不是治愈，它在適當條件下，只能延長幾個月的生存時間，而且十分昂貴。
市場的狂熱
不可否認，PD-1/PD-L1一誕生就受到矚目。2018年，日本京都大學本庶佑(Tasuku Honjo)教授因為發(fā)現(xiàn)了免疫細胞表面的PD-1蛋白，并闡明其功能和作用機理而得諾貝爾生理學或醫(yī)學獎。和美國得州大學James P. Allison教授發(fā)現(xiàn)的CTLA-4蛋白一樣，二者的發(fā)現(xiàn)直接成就了一個人類對抗癌癥全新時代的出現(xiàn)，這就是免疫療法。
PD-1/PD-L1上市后，便被譽為“廣譜抗腫瘤藥”、“爆炸級超新星”藥物。殊榮之后，從者如流，無論是藥企還是患者，把更多腫瘤治療的希望放在了它的身上，其市場增速以及患者負擔兩條曲線并行上升。
PD-1/PD-L1是一種重要的免疫抑制分子，通過向下調節(jié)免疫系統(tǒng)對人體細胞的反應，以及通過抑制T細胞炎癥活動來調節(jié)免疫系統(tǒng)，并促進自身耐受。這可以預防自身免疫性疾病，但也可以防止免疫系統(tǒng)殺死癌細胞。
有人說它“徹底改變了人類對抗癌癥的格局”。于是，PD-1/PD-L1在熱門的腫瘤藥物里面，環(huán)顧全球，堪稱第一熱門藥物。這種 “高大上”的腫瘤免疫療法治療手段，也立即成為中國企業(yè)最熱衷的研發(fā)領域。
目前國內獲批了5款PD-1單抗，其中包括國內自主研發(fā)的3款(君實、信達、恒瑞)及國外的2款。其中，最早在國內上市的PD-1是百時美施貴寶（BMS）研發(fā)的Opdivo，俗稱“O藥”，以及由默沙東公司研發(fā)的Pembrolizumab，商品名為Keytruda，俗稱“K藥”。
除此之外，還有多個適應癥在申請上市或處于臨床研究中，在研PD-1產品的企業(yè)有100多家。目前百濟神州的BGB-A317、阿斯利康的Imfinzi及羅氏的Tecentriq也已經提交了上市申請。在PD-1/PD-L1上，中國藥企打破了創(chuàng)新藥不足的魔咒，2011年及以后注冊的君實、信達、百濟神州，紛紛拿出來了自己的創(chuàng)新藥PD-1產品。
火熱追逐的背后，是來自于市場的強烈需求。根據國信證券研究所研究報告，在全球市場，2018年PD-1/PD-L1同靶點產品銷售額合計突破150億美元；預計2019年合計有望突破200億美元，全球巔峰銷售額合計將超過300億美元，是迄今為止全球腫瘤領域的最大靶點通路和最高標桿。
2018年，信迪利單抗獲批上市，用于治療復發(fā)/難治性經典型霍奇金淋巴瘤，不到4個月銷售突破3.3億元。從外企財報顯示，2018年默沙東K藥全球銷售收入為71.71億美元，施貴寶O藥全球銷售收入為67.35億美元。
這份報告預計，國內有效市場空間超過400億元，醫(yī)保準入后樂觀情形可達100億美元；PD-1促使國內誕生多個重磅新藥（10億元人民幣以上）和超級重磅新藥（50億元人民幣以上），最大單一品種巔峰銷售額很有可能突破100億元。
臨床效果到底如何？
“與傳統(tǒng)化療相比，PD-1/PD-L1抑制劑這兩個免疫新療法可以將癌癥進展率降低35%，將死亡率降低31%。而且，這個效果在PD-1/PD-L1表達陽性病人中比陰性病人中更好。對于晚期或轉移癌這個難纏的疾病，可以說是極其難得的突破。”唐金陵表示。
評價一個藥物，特別是腫瘤藥物，有三個重要的臨床指標：癌癥進展、死亡和生存時間。癌癥進展包括癌癥腫塊繼續(xù)增大、轉移甚至導致死亡；死亡則包括死于癌癥或其他任何原因。這三個指標中，唐金陵認為，生存時間的重要性大于死亡的機會，后者又大于阻止癌癥進展。
PD-1/PD-L1類藥物在實際治療晚期癌癥中的臨床效果到底如何？
發(fā)表在《英國醫(yī)學雜志》上的一篇綜述性論文《PD-1/PD-L1抑制劑治療實體瘤的療效與安全性：系統(tǒng)評價與meta分析》顯示，在使用PD-1類藥物的8個臨床試驗結果中，平均治療、觀察1～2年，發(fā)現(xiàn)平均生存時間從低到高分別是：2.4、2.7、2.9、2.9、3.2、4.2、5.7和6.0個月。即平均可延長生存3～4個月，最長大約6個月。同理，在延長生存上，PD-1/PD-L1表達陽性病人中比陰性病人中更好些，會多延長幾個月。
“這和靶向抗癌藥的效果基本差不多。比如，靶向抗癌藥可將結直腸癌死亡率降低35%，把平均生存時間延長2.7個月；可將肺癌死亡率降低26%，把平均生存時間延長6.9個月；可將肝癌死亡率降低24%，把平均生存時間延長2.2個月?！碧平鹆瓯硎?。
約翰霍普金斯醫(yī)學院醫(yī)學博士、美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）臨床實踐指南委員會前主席Dr. Christopher (Jerry) G. Azzoli教授在接受第一財經采訪時表示，“我們通過有效率（抗PD-1/PD-L1治療后腫瘤縮小的患者占比）、疾病無進展生存期或總生存期來評估療效。總體來說，大約10%~20%的晚期小細胞肺癌和大約20%的非小細胞肺癌患者，對抗-PD-1/PD-L1治療有效，并且療效持久，可長達數(shù)月或數(shù)年。盡管只有少數(shù)患者有效，但抗-PD-1/PD-L1藥物已成為晚期肺癌患者一線標準治療的一部分，無論是與化療聯(lián)用還是單獨使用?！?/span>
北京大學醫(yī)學部免疫學系副主任主王月丹自認為，對于PD-1/PD-L1的評價指標，從總生存期、1年生存率、兩年生存率、無進展生存期、緩解率（完全緩解率、部分緩解率等）上看，對大多數(shù)實體瘤，單獨使用PD-1抑制劑的有效率為10%~30%；對于經典型霍奇金淋巴瘤，PD-1抑制劑有效率可超過60%。
對于任何一個人來講，生命的可貴無法用金錢衡量；但對于藥物而言，依然需要一個臨床效果的客觀評估。雖然相關PD-1/PD-L1的臨床應用研究非常多，但是臨床使用并沒有因此減少。
“PD-1類藥物使用量的確很多。”一位腫瘤醫(yī)院的醫(yī)護人員表示。
“新抗癌藥能否延長生存、改善生活質量，是個很大的未知數(shù)！抗癌治療對病人最有價值的目標是延長生存和改善生活質量。然而，在美國新抗癌藥是根據替代指標（如腫瘤大小）上的改善，通過快速通道批準‘暫時’上市的。這些藥最后到底能否延長生存、改善生活質量，監(jiān)管機構多已不再過問了?！碧平鹆瓯硎尽?/span>
在FDA（美國食品與藥品監(jiān)督管理局）審批通過新藥而興奮時，更多的專業(yè)人士開始對藥品的指標提出了質疑。
《英國醫(yī)學雜志》上的一篇述評文章《抗腫瘤藥物是否改善了生存或生活質量？你無需知道，因為我們的監(jiān)管系統(tǒng)已被破壞》如此表示：研究發(fā)現(xiàn)，2008~2012年， FDA批準的抗腫瘤藥物中，相當一部分均無改善生存或生活質量的證據支持，這一比例高達67%，中位隨訪4.4年，36種藥物中只有5種（14%）藥物的臨床試驗顯示有總生存情況的改善。
研究還發(fā)現(xiàn)，歐洲藥品管理局（EMEA）在2009~2013年批準的抗腫瘤藥物中，57%在上市時并無證據支持生存獲益或生命質量改善，中位隨訪5.9年，只有6種（15%）顯示可帶來生存或生命質量改善。
這篇論文還表示，抗腫瘤藥物的微小獲益都是在臨床試驗特定人群中才有的，這些試驗人群往往較臨床實踐中的患者人群更年輕、合并癥更少，缺乏代表性。
文章還認為，雖然我們以非?？斓乃俣炔粩嗯鷾士鼓[瘤藥物上市，但真正有明確證據支持可改善患者轉歸的藥物并不多，即使有，也因為現(xiàn)實世界臨床實踐中患者人群的異質性而獲益甚微。大多數(shù)藥物審批都是基于不可信的或未經驗證的替代終點指標，上市后也很少證實藥物的有效性和安全性，以及是否改善患者轉歸。
另外，患者抗腫瘤藥物每年平均每人開銷超過10萬美元，這些結果表明監(jiān)管系統(tǒng)似乎已經被破壞。
一哄而上PD-1類藥物，使得中國患者的買單費用也不低。
公開數(shù)據顯示，施貴寶的O藥和默沙東的K藥定價分別為36.01萬元/年、32.25萬元/年，兩者年治療費用分別約48萬元和61萬元，贈藥患者年治療費用分別約22萬元和30萬元。新上市的信達生物達伯舒的售價為7838元/100mg，年治療費用約28.22萬元，贈藥患者年治療費用約17萬元。藥物談判后這個價格將降至一年10萬元以內。君實生物拓益的售價為7200元/240mg，年治療費用約18.72萬元，贈藥患者年治療費用約9萬元。
除此之外，恒瑞的艾立妥定價19800 元/200 mg，目前在所有國產PD-1中最貴，年治療費用約51萬元，贈藥患者年治療費用約12萬元。
PD-1需要更精準使用
在各大藥企收入直線上升的背后，是藥品銷量的劇增。這是否存在PD-1的濫用？
從目前各大相關藥企發(fā)布的信息可以看出，PD-1/PD-L1正走在廣譜抗腫瘤萬能藥的路上。
以治療黑色素瘤揚名天下的默沙東K藥，在上市后的短短五年，從FDA獲批15個瘤種，22個（不含有條件加速獲批適應癥）適應癥（覆蓋黑色素瘤、小細胞肺癌、非小細胞肺癌、頭頸部鱗癌、胃癌、食管癌、腎細胞癌、子宮內膜癌等15個不同的瘤種）。
尋找一種可解百病的藥，可能是人類自古至今都在追求的事情。只不過從科學角度而言，這個難度有點大。
“每一種免疫治療的適用人群，都是有一定條件的。目前，幾乎還沒有一種對所有患者都能有明顯效果的免疫療法?！?北京大學醫(yī)學部免疫學系副主任王月丹對第一財經表示。
王月丹認為，由于PD-1抑制劑在未經選擇的實體瘤患者中，有效率只有10%~30%，所以為了提高療效，可以對患者進行一定的篩選，比如在非小細胞肺癌中，如果腫瘤組織中PD-L1的表達率超過50%，PD-1抑制劑可以作為首選治療方法治療腫瘤，以及需要做MSI（微衛(wèi)星）檢測。
國外的相關研究顯示，下列基因突變，只會導致療效變差：
1.同時攜帶KRAS和STK11突變的患者，這類患者對PD-1治療抵抗；
2.攜帶STK11突變的患者，接受PD-1抑制劑治療，療效較差；
3.EGFR突變的患者，療效明顯更差；
4.JAK突變、B2M突變的患者。
中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院腫瘤內科副主任醫(yī)師劉鵬表示，“在PD-1/PD-L1現(xiàn)有指南或專家共識，都不是針對所有的患者；但科學是發(fā)展的，PD-1/PD-L1單抗聯(lián)合治療（如聯(lián)合化療、聯(lián)合血管靶向藥物、聯(lián)合其他免疫藥物-如CTLA-4單抗等），在多項研究中提示較單用PD-1單抗有更好的反應性，所以免疫治療的未來一定是綜合評價-聯(lián)合治療。即使都是PD-1單抗，不同廠家的產品之間也存在較為明顯的差異。無論如何，更多的免疫藥物進入臨床，對于難治患者提供了治療機會。”
據劉鵬介紹，目前臨床使用PD-1/PD-L1都做各種檢測，對于存在敏感突變的患者，首選靶向治療，在東亞-中國大陸患者中，大概50%~60%的肺腺癌患者是某項敏感突變；鱗癌和小細胞肺癌患者，使用單藥PD-1單抗、K藥的結果大概是如上所述的，但聯(lián)合治療的研究有突破，期待大規(guī)模臨床試驗的結果。
為了更精準使用PD-1類藥物，2019年8月30日，中國國家藥監(jiān)局對外發(fā)布了第一個 “PD-L1檢測試劑盒（免疫組織化學法）”批件，PD-L1檢測是目前篩選獲益患者“金標準”，它的上市將給PD-1臨床應用提供了一定的依據。大量研究表明，腫瘤組織樣本中PD-L1表達水平越高，則意味著患者更可能從PD-1/PD-L1抑制劑治療中獲益概率越大。
一直從事海外醫(yī)療的盛諾一家研發(fā)部總監(jiān)兼國際新藥信息經理張雪瑩表示，目前可以用來預測PD-1療效的檢測有PD-L1表達檢測、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）檢測、腫瘤突變負荷（TMB）檢測等，但這些檢測都存在局限性，不能完全預測PD-1的有效性，具體是否適合使用PD-1還是需要由醫(yī)生來定。
“像對于沒有常見突變的晚期肺癌患者，若PD-L1高表達，醫(yī)生可能會建議PD-1作為一線用藥的首選；但對于有常見EGFR等突變的患者，因為已經有療效更好的靶向藥可以用，醫(yī)生通常都不建議用PD-1?！?張雪瑩表示。
另外對于晚期結直腸癌患者，微衛(wèi)星高不穩(wěn)定的情況下醫(yī)生才可能會考慮用PD-1。還有像有些患者身體狀況比較差很難耐受標準化療，同時PD-L1表達陽性，這時候醫(yī)生可能也會考慮嘗試PD-1。但每個患者的情況都不一樣，而且美國的治療方案非常個性化，醫(yī)生會根據患者的情況來制定適合的方案。張雪瑩如此建議。
很多專家認為，PD-1/PD-L1用得到位，可能會起到一定的效果，但是一旦濫用，它潛在的可能在部分患者引起腫瘤的進展的副反應出現(xiàn)，同時還具有引發(fā)甲狀腺、心臟、肝、肺、腎、腸道及腦的病理性疾病等副作用，導致流感樣癥狀，以及視力改變、肌肉病變和輸液反應以及細胞因子風暴等不良反應。
“在使用這類藥物時，不僅要小心謹慎，還需要一定的知識、技能和經驗，例如該藥物引起腫瘤生長（進展）時，醫(yī)生必須能夠區(qū)分真進展（由于腫瘤細胞生長導致的腫瘤體積增大）和假進展（腫瘤細胞并未生長而是免疫應答引起的腫瘤體積增大），而對于治療方案采取不同的調整策略?！蓖踉碌け硎?。
責任編輯:楊青
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