“早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療”究竟是不是對(duì)付所有癌癥的正確策略？本文介紹了美國衛(wèi)生部的預(yù)防服務(wù)工作組針對(duì)各種癌癥早期篩查所作的建議，重點(diǎn)是提醒讀者注意，不加區(qū)別地盲目進(jìn)行癌癥早期篩查，有可能造成過度診斷和過度治療的惡果。
在中國、美國和其它許多國家，癌癥都在各種死亡原因中占第二位，僅次于心腦血管疾病。許多權(quán)威聲音都告誡說：對(duì)付令人談虎色變的惡性腫瘤，關(guān)鍵在一個(gè)“早”字，要早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，最好在癥狀出現(xiàn)之前就將萌芽狀態(tài)的癌瘤查出，一舉殲滅之。
然而這樣的策略適用于所有的癌癥嗎？
1984年，美國聯(lián)邦政府衛(wèi)生部組建了一個(gè)全美預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）[1]，由16名一流的疾病預(yù)防專家和流行病學(xué)家以志愿者的身份組成，每四年一任。USPSTF的使命是系統(tǒng)、全面地回顧已有的科學(xué)證據(jù)，獨(dú)立地為各種疾病的預(yù)防措施發(fā)布指導(dǎo)性的建議，供臨床醫(yī)生及民眾參考。USPSTF 還會(huì)根據(jù)最新的臨床研究結(jié)果以及各方面的評(píng)論，及時(shí)對(duì)所作建議進(jìn)行必要的修正與更新。在研究各種預(yù)防措施時(shí)，USPSTF只考慮對(duì)病人可能帶來的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，完全不考慮費(fèi)用的因素。凡是推薦進(jìn)行的預(yù)防措施，所涉及的費(fèi)用不論多么昂貴，美國醫(yī)療保險(xiǎn)公司都必須按政府要求支付，不得轉(zhuǎn)嫁給病人。其所發(fā)布的各類建議中，很重要的一部分是在各種癌癥出現(xiàn)臨床癥狀之前，進(jìn)行早期篩查的原則和具體方法。
USPSTF對(duì)每一項(xiàng)癌癥篩查，都根據(jù)已有證據(jù)的可靠程度，以及篩查措施的利弊相抵后凈獲益的大小，分為A、B、C、D、I 五類。A類和B類是推薦進(jìn)行的篩查，其中A類是有充分證據(jù)表明篩查有顯著的凈獲益，B類是有充分證據(jù)表明篩查有中等程度的凈獲益，或者有中度的證據(jù)表明篩查有中度到顯著的凈獲益。列為C類的篩查，則是有中度以上的證據(jù)表明篩查有微小的凈獲益，應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的實(shí)際情況和醫(yī)生的專業(yè)判斷，決定是否進(jìn)行。D類是USPSTF反對(duì)進(jìn)行的篩查項(xiàng)目。I類表示現(xiàn)有證據(jù)不足，無法對(duì)篩查的獲益和損害作出準(zhǔn)確的評(píng)估。
截至2019年11月，USPSTF已經(jīng)針對(duì)美國常見的13類癌癥，在23個(gè)特定年齡、性別人群中的篩查進(jìn)行了研究，并且提出了17項(xiàng)建議，其中推薦進(jìn)行的A類和B類篩查一共只有5項(xiàng)，反對(duì)進(jìn)行的D類篩查則高達(dá)9項(xiàng)。其余6項(xiàng)篩查，USPSTF表示還沒有足夠的證據(jù)可供做出決定[1]。需要說明的是，中國的一些常見癌癥，例如肝癌、胃癌和食道癌，在美國較為罕見，因此不在USPSTF研究的范圍內(nèi)。
為什么USPSTF會(huì)對(duì)多數(shù)的早期癌癥篩查項(xiàng)目持否定態(tài)度？
不妨先看看USPSTF推薦進(jìn)行的篩查有哪些。兩項(xiàng)A類篩查分別是50歲到75歲中老年人的結(jié)直腸癌篩查，以及21歲到65歲女性的宮頸癌篩查。三項(xiàng)B類篩查則是55歲到80歲吸煙者的肺癌篩查，50歲到74歲女性的乳腺癌篩查，以及本人或家族有卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌病史，或者上輩親屬帶有乳腺癌易感基因BRCA1/2的女性的遺傳咨詢和基因測(cè)試篩查。
結(jié)直腸癌和宮頸癌——強(qiáng)烈推薦篩查
結(jié)直腸癌在美國癌癥死亡人數(shù)中居第二位，通常發(fā)生在65歲至74歲的年齡段。已經(jīng)有充分的臨床證據(jù)表明，對(duì)無癥狀者進(jìn)行篩查可以顯著減少結(jié)直腸癌的發(fā)生和造成的死亡。這是因?yàn)榻^大多數(shù)的結(jié)直腸癌是由大腸里的息肉發(fā)展演化而來的，這一發(fā)展過程通常需要十年左右，在此期間多數(shù)患者沒有明顯的臨床癥狀，或者僅有不易察覺的輕微出血。大腸息肉及其造成的出血可以通過腸鏡檢查或大便隱血試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)。消化科醫(yī)生在腸鏡檢查過程中一旦發(fā)現(xiàn)息肉，即可將其切除，送交病理檢查，以確定其性質(zhì)。雖然大多數(shù)息肉是良性的，不會(huì)癌變，那些可能癌變的息肉被切除后結(jié)直腸癌的隱患也就消除了。正因如此，USPSTF將50歲以上中老年人的結(jié)直腸癌篩查列為A類。而對(duì)于76歲至85歲的老年人，由于其它原因造成的死亡機(jī)會(huì)增加，篩查結(jié)直腸癌的潛在凈獲益減小，因此USPSTF建議醫(yī)生應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的當(dāng)前健康狀況和既往病史，決定是否篩查結(jié)直腸癌（C類篩查）。超過85歲以后，篩查結(jié)直腸癌的意義更小，所以這些高齡老人的結(jié)直腸癌篩查被列為不贊成進(jìn)行的D類。
最新的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，近年來結(jié)直腸癌的發(fā)生有低齡化趨勢(shì)[2]。USPSTF目前正在研究是否建議將開始篩查的年齡從50歲降低到40歲。研究結(jié)果令人期待。
宮頸癌是由高危型人乳頭狀瘤病毒（hrHPV）感染引起的婦科常見惡性腫瘤。1928 年，希臘裔美國醫(yī)生帕帕尼克勞（George Papanicolaou）發(fā)文報(bào)告，從子宮頸表面采集細(xì)胞，涂抹在玻璃載玻片上，置于顯微鏡下觀察，根據(jù)細(xì)胞的形態(tài)，可以分辨正常細(xì)胞與發(fā)生癌前病變的異常細(xì)胞。這一檢查被命名為帕氏宮頸涂片法（Pap test）。從1940年代開始，宮頸涂片法被用于宮頸癌的早期篩查，逐漸得到推廣。確診的癌前病變經(jīng)過治療痊愈后，即可消除宮頸癌發(fā)生的隱患。從1975年到2010年，美國婦女宮頸癌的發(fā)病率降低了一半。從2000年到2015年，每十萬人中宮頸癌造成的死亡人數(shù)也由每年2.8人降為2.3人。
由于宮頸癌篩查的明顯效益，USPSTF建議21歲到65歲的女性，每3至5年進(jìn)行一次宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查和hrHPV病毒學(xué)檢查（A類篩查）。
由此可見，USPSTF推薦進(jìn)行的癌癥篩查，尤其是A類篩查，都經(jīng)過臨床實(shí)踐證明，能夠確實(shí)有效地降低癌癥發(fā)病率和死亡率。那么USPSTF反對(duì)進(jìn)行某些篩查又是出于什么原因？一句話：臨床實(shí)踐證明那些篩查能導(dǎo)致過度診斷和過度治療的惡果。
甲狀腺癌——反對(duì)篩查
USPSTF反對(duì)進(jìn)行的篩查中，有一項(xiàng)是甲狀腺癌篩查。甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，女性的發(fā)病率三倍于男性?；颊哳i部兩側(cè)甲狀腺可出現(xiàn)腫塊，造成呼吸困難，吞咽困難，聲音嘶啞等癥狀；晚期可轉(zhuǎn)移到肺、腦、骨骼等部位，造成死亡。
韓國政府于1999年開始對(duì)五類常見癌癥實(shí)行普遍篩查：乳腺癌、宮頸癌、腸癌、胃癌及肝癌。篩查對(duì)多數(shù)人是免費(fèi)的，只對(duì)高收入者收取小額費(fèi)用。甲狀腺癌并不包括在普查的范圍中。但由于甲狀腺癌的超聲波檢查簡便易行，成本不高，經(jīng)常被醫(yī)療單位作為一項(xiàng)自費(fèi)的附加癌癥檢查。許多醫(yī)院在大力推銷的各種體檢項(xiàng)目中，除了昂貴復(fù)雜的MRI、CT掃描之外，也都包括甲狀腺的超聲波檢查。連一些家庭醫(yī)生診所中也備有超聲診斷儀，隨時(shí)可以對(duì)病人的甲狀腺進(jìn)行掃描。
在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，韓國醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展甲狀腺癌超聲篩查的積極性很高。另一方面，由于政府及媒體的大力宣傳，對(duì)各種癌癥都要“早發(fā)現(xiàn)， 早治療”的觀念深入人心。越來越多的韓國民眾接受了甲狀腺超聲波檢查，新發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌病例也同步增加，從1993年到2011年猛增了13倍，達(dá)到每年4萬人，成為5千萬韓國人中發(fā)病率最高的癌癥[3]。新發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌患者幾乎無一例外地接受了手術(shù)治療：三分之二為甲狀腺全切除，三分之一為甲狀腺部分切除。所切除的腫瘤越來越小。有一家醫(yī)院在1995年切除的甲狀腺癌中，直徑小于1厘米的只占14%，十年以后這個(gè)比例達(dá)到56%。盡管韓國的甲狀腺癌治療指南中并不推薦對(duì)小于0.5厘米的腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療，許多醫(yī)生和病人還是“寧可錯(cuò)殺，絕不放過”：切！在所有的甲狀腺切除病例中，腫瘤小于半厘米的占四分之一。
韓國這場(chǎng)抗甲狀腺癌運(yùn)動(dòng)，就發(fā)現(xiàn)與治療的病例數(shù)而言，不可謂不成功。那么對(duì)于挽救生命、增進(jìn)健康的效果又如何呢？從1993年到2011年，每年死于甲狀腺癌的病人數(shù)目保持在300至400之間，絲毫不見下降[3]。大約同一時(shí)期，在中國經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的浙江省，也發(fā)現(xiàn)同樣的趨勢(shì)：從2000年 至2012年，甲狀腺癌的診斷率大幅度增加， 而死亡率卻保持穩(wěn)定[4]。
既然超聲檢查發(fā)現(xiàn)了那么多的甲狀腺癌病例，對(duì)這些早期癌瘤又都一勞永逸地加以切除，為什么甲狀腺癌的死亡人數(shù)不見減少？
早在1947年，就有一位病理學(xué)家在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)文，報(bào)告在解剖死于其它疾病的尸體時(shí)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，表明許多甲狀腺癌病例可以沒有臨床癥狀，直到患者死于其它原因[5]。據(jù)估計(jì)，至少有三分之一的成年人身上帶有甲狀腺癌而不自知，直到走完人生[6]。對(duì)這樣的個(gè)人，發(fā)現(xiàn)其所帶甲狀腺癌純屬過度診斷，而進(jìn)行治療則屬于過度治療，因?yàn)槌暡êY查在發(fā)現(xiàn)腫瘤的同時(shí)，也徹底打亂了患者的生活，將他們從原本平靜的帶癌生存，轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量一落千丈的帶病生存。
將“早發(fā)現(xiàn)， 早治療”的原則應(yīng)用于無癥狀的甲狀腺癌，是一個(gè)后患無窮的錯(cuò)誤，因?yàn)榧谞钕偾谐g(shù)并不是毫無后果的。絕大多數(shù)術(shù)后病人都必須終生接受甲狀腺激素替代療法。替代激素的劑量很難正確地掌握，劑量過高，可能出現(xiàn)出汗、心悸、消瘦乏力等甲亢癥狀；劑量過低，則可能出現(xiàn)嗜睡、抑郁、體重增加等甲減癥狀。甲狀腺切除術(shù)還可能影響甲狀腺近旁的其它組織，例如控制聲帶的神經(jīng)和調(diào)節(jié)人體內(nèi)鈣磷代謝和骨骼代謝的甲狀旁腺，造成聲帶麻痹或者低鈣血癥等一系列疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，韓國的甲狀腺切除術(shù)后病人中11%患有甲狀旁腺功能減退癥，2%患有聲帶麻痹。韓國耗費(fèi)了巨量人力物力資源，對(duì)甲狀腺癌進(jìn)行的大規(guī)模超聲波篩查，得到的結(jié)果只是千千萬萬甲狀腺切除術(shù)后遺癥的患者。
不可否認(rèn)的是，的確有一小部分通過超聲波篩查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌如不加治療，可以迅速生長、轉(zhuǎn)移，最終導(dǎo)致死亡。2017年，韓國研究人員進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，將通過超聲波篩查發(fā)現(xiàn)的無癥狀甲狀腺癌病例（篩查組），與出現(xiàn)臨床癥狀后才就醫(yī)得到診斷的病例（臨床組）加以比較，得到的結(jié)果是，發(fā)現(xiàn)時(shí)處于晚期（3、4期）的病人，治療后篩查組的存活率高于臨床組；發(fā)現(xiàn)時(shí)處于早期（1、2期）的病人，兩組的存活率沒有顯著差別[7]。由此得到的結(jié)論是，超聲波篩查發(fā)現(xiàn)早期無癥狀甲狀腺癌，對(duì)于延長治療后的存活期沒有明顯的好處。
細(xì)心的讀者也許會(huì)問，任何一個(gè)晚期癌瘤都是從早期癌瘤發(fā)展而來的，將這樣的腫瘤消滅在早期，怎么會(huì)沒有好處？
問題的關(guān)鍵在于，并不是每一個(gè)無癥狀的早期癌瘤都會(huì)在患者的有生之年發(fā)展到有癥狀的晚期。有許多早期甲狀腺癌在不經(jīng)治療的情況下也不會(huì)生長，或者生長緩慢；另一方面，有些早期癌癥在被發(fā)現(xiàn)之前就已經(jīng)轉(zhuǎn)移到其它部位，即使經(jīng)過積極治療，也無力回天。通過早期治療能扭轉(zhuǎn)癌癥進(jìn)程，延長患者生命的病例，只占所有甲狀腺癌病例中的一小部分。遺憾的是，我們今天對(duì)甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)，還遠(yuǎn)沒有達(dá)到可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)每一例早期癌癥的發(fā)展趨勢(shì)的程度。正因?yàn)槿绱?，USPSTF早在1996年就將甲狀腺癌篩查列為不贊成進(jìn)行的D類，并在2017年再次證實(shí)。
除了甲狀腺癌以外，USPSTF反對(duì)在任何一個(gè)年齡段進(jìn)行篩查的惡性腫瘤，還有睪丸癌、胰腺癌、卵巢癌，以及本人及家族沒有卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌病史，上輩親屬無人帶有乳腺癌易感基因BRCA1/2的女性的基因測(cè)試篩查。
前列腺癌篩查——慎重進(jìn)行
過度檢查及過度診斷造成惡果的另一個(gè)例子，是前列腺癌。前列腺癌是男性常見的癌癥， 在美國男性的癌癥死亡病因中僅次于肺癌，位居第二。主要癥狀為排尿困難、尿潴留、疼痛、血尿或尿失禁，轉(zhuǎn)移到骨骼后可引起骨痛、骨折。前列腺癌的發(fā)病率和死亡率與種族有關(guān)，例如在美國，非裔男性死于前列腺癌的終生風(fēng)險(xiǎn)比亞裔高一倍，前者為4.2%， 后者為2.1%。家族遺傳因素也和患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。
前列腺能產(chǎn)生一種蛋白質(zhì)，稱為前列腺特異抗原（PSA），分泌到精液中，具有協(xié)助精子游動(dòng)，使卵子受精的功能。健康人的血液中通常也含有微量的PSA。美國亞利桑那大學(xué)的病理學(xué)教授阿布林（Richard Ablin）是最早發(fā)現(xiàn)PSA的學(xué)者之一，他在1970年發(fā)明了測(cè)定PSA含量的方法。1987年， 美國斯坦福大學(xué)的一組研究人員在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表論文，報(bào)告他們的發(fā)現(xiàn)：前列腺癌患者的癌腫越大，越到晚期，血清中的PSA含量就越高。此外，經(jīng)過前列腺切除根治術(shù)后，血液中的PSA含量迅速降到檢測(cè)靈敏度以下。論文作者據(jù)此提出，血清PSA是前列腺癌的標(biāo)志，可以用來檢測(cè)手術(shù)治療后是否有癌組織殘留或復(fù)發(fā)，也可以用來評(píng)估放射療法對(duì)前列腺癌的治療效果[8]。
血清中的PSA含量測(cè)定最初僅被用來監(jiān)控已被確診的前列腺癌的發(fā)展進(jìn)程。對(duì)于出現(xiàn)前列腺癌癥狀的男性，醫(yī)生通常也測(cè)定PSA含量，配合其它檢查方式，來協(xié)助診斷。然而1994年，美國食品與藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)以血清PSA配合直腸指檢來篩查無癥狀的前列腺癌，美國醫(yī)學(xué)界開始鼓勵(lì)50歲以上的男性每年體檢時(shí)檢查血清PSA，作為篩查前列腺癌的手段。前列腺癌的高危個(gè)體，包括非裔男性以及前列腺癌患者的男性直系親屬，開始篩查的年齡更是降低到40或45歲。對(duì)于血清PSA超標(biāo)的個(gè)人，則進(jìn)行穿刺活檢，通過病理學(xué)檢查來確定是否患有前列腺癌。由于PSA的普遍應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)的前列腺癌病例大幅增加，成為美國男性除皮膚癌以外最常見的癌癥。一旦確診為前列腺癌，不論是否已有癥狀，90%的患者接受了手術(shù)切除或者放射治療。
通過PSA篩查，實(shí)現(xiàn)了前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療后，效果如何？臨床研究表明，每1000名男性從55歲到69歲接受定期篩查13年后，因前列腺癌死亡的人數(shù)比沒有接受篩查的同齡對(duì)照組只減少大約1.3人；如不考慮死亡原因，兩組的總死亡率完全沒有差別[9]。另一方面，治療后遺癥發(fā)生的比例卻極為可觀：手術(shù)切除前列腺的患者，有五分之一出現(xiàn)小便失禁，三分之二出現(xiàn)性功能障礙；接受放療的患者，六分之一出現(xiàn)大便失禁、腸道出血等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?；颊叩哪挲g越大，后遺癥越嚴(yán)重。
對(duì)死于前列腺癌以外其它原因的男性尸體進(jìn)行解剖后發(fā)現(xiàn)，50歲到59歲的死者中超過20%帶有前列腺癌，而70歲到79歲的死者帶有前列腺癌的比例更是高達(dá)33%[9]。雖然一部分患者的前列腺癌惡性程度較高，可以迅速發(fā)展、擴(kuò)散，造成死亡，但與甲狀腺癌相同的是，也有一大部分前列腺癌患者到死都不會(huì)出現(xiàn)前列腺癌的癥狀。大規(guī)模的臨床試驗(yàn)表明，通過篩查發(fā)現(xiàn)的前列腺癌有20%到50%屬于過度診斷。患者的年齡越大，過度診斷的比例越高，因?yàn)殡S著年齡的增長，患者死于其它疾病的可能性日益增加。對(duì)遭到過度診斷的患者，篩查及治療的后果是將他們從帶癌生存而不自知的狀態(tài)，轉(zhuǎn)變?yōu)楸恢委熀筮z癥伴隨余生的病人。不幸的是，我們今天對(duì)前列腺癌的檢驗(yàn)手段，不論是血清PSA，還是診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)——活體穿刺病理檢查，都不能區(qū)分預(yù)后迥異的兩類前列腺癌。
PSA篩查大行其道，所造成的惡果還不止是過度治療。由于能導(dǎo)致血清PSA水平升高的，除了前列腺的癌變之外，還有前列腺肥大、炎癥等一系列原因，所以PSA篩查前列腺癌的假陽性率很高。臨床研究表明， 如果每2年到4年接受一次PSA篩查，10年之后超過15%的篩查對(duì)象至少得到過一次假陽性結(jié)果，由此造成的緊張、焦慮等精神心理癥狀極為可觀。為了排除假陽性而進(jìn)行的活檢穿刺則可能造成疼痛、出血、感染等副作用，使篩查對(duì)象無端受害。
發(fā)明PSA測(cè)定方法的阿布林教授，是堅(jiān)決反對(duì)將PSA用于篩查前列腺癌的第一人。2010 年，他在《紐約時(shí)報(bào)》發(fā)文指出，每年約3千萬美國人接受PSA篩查，總共耗資超過30億美元，其結(jié)果卻是“一場(chǎng)代價(jià)極其高昂的公共衛(wèi)生災(zāi)難?！彼麖?qiáng)調(diào)：“我多年來一再試圖澄清，測(cè)定PSA不能用來發(fā)現(xiàn)前列腺癌，更重要的是，它不能區(qū)分兩類不同的前列腺癌——致命的和不致命的?！?[10] 阿布林還尖銳地抨擊美國一些泌尿科醫(yī)生和醫(yī)藥公司將金錢置于病人的福祉之上，而FDA沒有盡到對(duì)公眾的責(zé)任，屈服于利益集團(tuán)和醫(yī)藥行業(yè)的壓力，批準(zhǔn)將PSA用于篩查前列腺癌，以致遭到濫用[11]。
早在1996年，USPSTF就考慮過反對(duì)以PSA作為無癥狀男性的前列腺癌篩查手段。2008年，USPSTF建議不對(duì)年齡超過74歲的男性進(jìn)行前列腺癌篩查。2012年，在回顧總結(jié)臨床研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，USPSTF正式宣布，將無癥狀男性的前列腺癌篩查列為D類。到了2018年，根據(jù)新的研究結(jié)果，USPSTF對(duì)所作推薦進(jìn)行了修正[9]：反對(duì)69歲以上的老人接受PSA篩查；55歲到69歲的男性是否定期接受篩查，應(yīng)由病人和醫(yī)生充分討論篩查的利弊后，根據(jù)各人的情況作出決定（C類）?？紤]的因素必須包括病人的家族病史、本人健康狀況，以及病人對(duì)于權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益的價(jià)值觀。接受篩查的潛在獲益，是略微降低一部分個(gè)人死于前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，但是接受篩查者必須充分了解與篩查有關(guān)的各種潛在風(fēng)險(xiǎn)，包括假陽性結(jié)果以及活體穿刺和治療的副作用和后遺癥。醫(yī)生不應(yīng)將篩查強(qiáng)加于沒有篩查意愿的病人。
乳腺癌篩查——推薦進(jìn)行，但亟待改進(jìn)
在婦女的各種癌癥中，乳腺癌的發(fā)病率和死亡率都名列前茅，發(fā)病的年齡多數(shù)在50歲以后。乳腺癌篩查的主要手段是乳腺鉬靶X射線攝影檢查。2016年，USPSTF推薦50歲到74歲的婦女每兩年接受一次乳腺鉬靶檢查（B類篩查）；對(duì)于40歲到49歲的婦女，由于乳腺癌發(fā)病率較低，篩查的潛在獲益減少，應(yīng)根據(jù)家族病史及本人意愿，綜合考慮后決定是否進(jìn)行篩查（C類篩查）；對(duì)75歲以上的老年婦女，由于臨床證據(jù)不足，USPSTF還無法對(duì)是否推薦篩查作出決定（I類篩查）。
雖然乳腺鉬靶檢查已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，近年來，對(duì)于乳腺癌篩查的質(zhì)疑卻有所增加。支持篩查的主要根據(jù)是臨床研究發(fā)現(xiàn)篩查可以降低乳腺癌的死亡率；反對(duì)者則認(rèn)為，篩查的獲益在統(tǒng)計(jì)學(xué)上不夠顯著，而假陽性率則高得令人難以接受，導(dǎo)致大量不必要的活體穿刺檢查。
鉬靶檢查的靈敏度約為87%[12]，即檢查100名乳腺癌患者，有87人得到陽性結(jié)果；假陽性率約為10%[13]，即檢查100名沒有乳腺癌的婦女，大約10人 會(huì)得到陽性結(jié)果。根據(jù)一項(xiàng)研究， 50歲婦女十年內(nèi)患乳腺癌的平均風(fēng)險(xiǎn)是2.85% [14]，即每年大約0.3%。按照這個(gè)比例，一萬名婦女中每年新發(fā)生的乳腺癌約有30例。假定這一萬名婦女接受一次鉬靶檢查，會(huì)查出其中的26例。除此之外，還會(huì)得到大約1000個(gè)假陽性結(jié)果。換句話說，每查出一個(gè)乳腺癌新病例的同時(shí)，就有38人得到假陽性結(jié)果。為了將這些假陽性排除，這38人都需要接受一系列的后續(xù)檢查，包括可能有嚴(yán)重副作用的活體穿刺檢查。被篩查人群的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)越低，所查出每一例乳腺癌的假陽性代價(jià)就越高。
通過篩查發(fā)現(xiàn)的早期無癥狀乳腺癌中，有一部分可能生長十分緩慢，在患者的有生之年不會(huì)發(fā)展為致命的晚期腫瘤；還有一小部分病例在發(fā)現(xiàn)時(shí)就已經(jīng)轉(zhuǎn)移，治療完全無效，這樣的病例都屬于過度診斷。乳腺癌篩查導(dǎo)致過度診斷的比例高達(dá)11% 至22% [13]。經(jīng)過治療后生命得到挽救的乳腺癌病例，只是所有早期病例中的一部分。而接受治療的病人，不論是手術(shù)切除還是放療、化療，不論治療的效果如何，所忍受的生理與心理上的創(chuàng)傷與痛苦，都不容忽視。
怎樣才能改變?nèi)橄侔ㄒ约捌渌恍┌┌Y）篩查效果不如人意的現(xiàn)狀？
乳腺癌發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)與遺傳因素、生活方式、生育歷史都有關(guān)。已知英國50歲婦女十年內(nèi)患乳腺癌的平均風(fēng)險(xiǎn)是2.85%，但如果將各種風(fēng)險(xiǎn)因素綜合考慮，整個(gè)人群中風(fēng)險(xiǎn)最低的是0.53%，最高的是9.96%， 相差近20倍[14]！因此有學(xué)者提議，擯棄目前主要根據(jù)年齡劃線決定篩查與否的做法，改為根據(jù)患癌風(fēng)險(xiǎn)的高低，確定篩查對(duì)象，集中篩查乳腺癌的相對(duì)高危人群。
為了給新的乳腺癌篩查方案提供理論根據(jù)，英國一組研究人員采用英國的人口壽命統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，構(gòu)建假想模型，模擬根據(jù)患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩選的效果[14]。
假定有一萬名婦女，從50歲開始每三年接受一次乳腺癌篩查，到69歲停止，然后跟蹤觀察到85歲。在此期間，篩查將發(fā)現(xiàn)乳腺癌875例，其中239人將死于乳腺癌。除此之外，篩查還導(dǎo)致105例過度診斷。這一萬人總的生存年數(shù)按生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)整后，是128892年。如果將篩查的范圍限制在這一萬人中患乳腺癌的綜合風(fēng)險(xiǎn)最高的3千名婦女中，其余7千人不作篩查，出現(xiàn)乳腺癌癥狀后才就診治療，這樣與篩查相關(guān)的開銷將減少大約50萬英鎊（–9.5%），所發(fā)現(xiàn)的乳腺癌病例減少99例（–11%），乳腺癌死亡人數(shù)增加23例（+9.6%），而過度診斷則大幅減少75例（–71%）。按生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)整后的總生存年數(shù)將增加443年（+0.3%）。
根據(jù)這項(xiàng)模擬研究的結(jié)果，如果把患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的個(gè)人排除在篩查范圍之外，雖然可能增加一些乳腺癌死亡人數(shù)，減少總的生存年數(shù)，但是被過度診斷的人數(shù)會(huì)大幅減少，這些人在有生之年的生活質(zhì)量明顯提高，所以總的生存年數(shù)按生活質(zhì)量調(diào)整后，反而略微增加。由于篩查人數(shù)減少而節(jié)省的費(fèi)用，可以轉(zhuǎn)而投入其它更能切實(shí)增進(jìn)民眾健康的公共衛(wèi)生項(xiàng)目。對(duì)于全社會(huì)來說，這樣做的成本效益是明顯的。
由此可見，在現(xiàn)有的檢查診斷技術(shù)還不夠完美的情況下，針對(duì)各種癌癥在特定人群中的風(fēng)險(xiǎn)大小，進(jìn)行選擇性的而不是一刀切的篩查，是提高篩查效率、減少過度診斷的一項(xiàng)有效措施?？墒且獙?shí)現(xiàn)這樣的轉(zhuǎn)變，難免會(huì)遭遇阻力。許多人早已先入為主地相信，對(duì)于防癌，謹(jǐn)慎一點(diǎn)沒有壞處，不管患癌風(fēng)險(xiǎn)高低，“查查清楚才放心”。衛(wèi)生行業(yè)的一些無良業(yè)者也就是利用這種過度謹(jǐn)慎心理，趁機(jī)推銷包括各種不必要的昂貴檢查項(xiàng)目的 “體檢套餐”，從中牟利。扭轉(zhuǎn)群眾對(duì)于癌癥篩查的錯(cuò)誤觀念，是醫(yī)務(wù)人員義不容辭的責(zé)任。
人類與癌癥的抗?fàn)幨且粓?chǎng)艱巨的持久戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展將為戰(zhàn)勝癌癥提供越來越有效的新武器，尤其是個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有望將癌癥的診斷和治療水平帶上前所未有的新高度。而在目前，怎樣才能充分發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)的作用，合理地利用有限的社會(huì)資源，制定適合國情的癌癥防控策略，在癌癥的篩查上盡可能做到增加獲益、減少損害，這是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要政府、醫(yī)學(xué)和科學(xué)研究人員、教育工作者、醫(yī)藥行業(yè)、媒體，以及廣大群眾的共同努力。
主要參考資料
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（撰文 ： 何笑松 加州大學(xué)戴維斯醫(yī)學(xué)院退休教授）
責(zé)任編輯:曹原
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